Auxílio-doença: quem tem direito, valor e como funciona a perícia

Conteúdo informativo, com base nas regras do INSS. Não substitui a orientação de um advogado.

Tem direito ao auxílio-doença o segurado do INSS que fica mais de 15 dias seguidos sem poder trabalhar por causa de uma doença ou de um acidente. Desde 2019 o nome oficial é auxílio por incapacidade temporária, mas o benefício é o mesmo. Ele exige, em regra, 12 contribuições e uma perícia que confirme a incapacidade. As regras estão na Lei 8.213/1991, artigos 59 a 63.

Requisito	Regra	Exceções
Qualidade de segurado	Estar contribuindo ou no período de graça	—
Carência	12 contribuições mensais	Acidente, doença do trabalho e doenças graves da lista
Incapacidade	Mais de 15 dias seguidos para o seu trabalho	—
Prova	Perícia do INSS ou análise do atestado	—

Quem tem direito

Pode receber quem tem a qualidade de segurado quando a incapacidade começa:

• empregado de carteira assinada, inclusive doméstico;
• autônomo, MEI ou facultativo que está contribuindo;
• trabalhador rural em regime de economia familiar (segurado especial), que recebe um salário mínimo;
• desempregado no período de graça, que vai de 12 a 36 meses depois da última contribuição, conforme o tempo contribuído e se o desemprego foi registrado.

O que importa é a incapacidade para o seu trabalho. Um pedreiro com hérnia de disco pode estar incapaz para a obra, mesmo conseguindo fazer tarefas leves em casa.

Carência e doenças que dispensam carência

A regra são 12 contribuições antes do início da incapacidade. Não há carência quando:

• a incapacidade vem de acidente de qualquer natureza, no trabalho ou fora dele;
• a doença tem relação com o trabalho;
• a doença está na lista de doenças graves, como câncer, cardiopatia grave, doença de Parkinson, esclerose múltipla, tuberculose ativa, hanseníase, AIDS, paralisia irreversível e cegueira.

Uma doença que já existia quando a pessoa começou a contribuir não dá direito ao benefício, a não ser que tenha piorado depois. Esse é um ponto comum de discussão com o INSS.

Para a tabela de carência de todos os benefícios e o que conta como contribuição, veja o guia de carência do INSS. Quem parou de contribuir confere se ainda está coberto na calculadora de qualidade de segurado.

Valor do auxílio-doença

O valor é 91% da média dos salários de contribuição desde julho de 1994, com uma trava: não pode passar da média das últimas 12 contribuições. Nunca fica abaixo de um salário mínimo.

Exemplo: José contribuiu a vida toda com média de R$ 3.000. Nos últimos 12 meses, ganhou menos, com média de R$ 2.500. Os 91% dariam R$ 2.730, mas a trava limita o valor a R$ 2.500. Para simular o seu caso, use a calculadora de auxílio-doença.

Quem paga e desde quando

• Empregado de carteira assinada: a empresa paga os 15 primeiros dias; o INSS paga a partir do 16º dia.
• Demais segurados: o INSS paga desde o começo da incapacidade, se o pedido for feito em até 30 dias. Depois disso, paga só a partir da data do pedido.

Como funciona a perícia

1. Peça pelo Meu INSS ou pelo telefone 135, em “Benefício por incapacidade”.
2. Em alguns casos, o INSS concede sem perícia presencial, pela análise do atestado enviado pelo aplicativo (o chamado Atestmed). O atestado precisa estar legível e ter nome, CID, data e período de afastamento.
3. Quando há perícia presencial, leve relatórios recentes, exames e receitas. Explique o que você faz no trabalho e o que não consegue fazer.
4. O resultado sai no Meu INSS, com a data de fim do benefício já marcada.

Quando o benefício termina

O INSS marca uma data para o fim do benefício (a chamada alta programada). Se você ainda não conseguir trabalhar:

• peça a prorrogação nos 15 dias antes dessa data, pelo Meu INSS;
• se a incapacidade não tiver chance de melhora, o benefício pode virar aposentadoria por incapacidade permanente;
• se você voltar a trabalhar com uma sequela de acidente que reduz a sua capacidade, pode ter direito ao auxílio-acidente.

Quando a doença vem do trabalho

Se a doença ou o acidente têm relação com o trabalho, o benefício é acidentário. Além de não exigir carência, ele garante o depósito do FGTS durante o afastamento e estabilidade de 12 meses no emprego depois da volta. Para isso, a empresa deve emitir a CAT; se ela não emitir, o próprio trabalhador, o sindicato ou o médico podem emitir.

Se o INSS negar

A negativa mais comum é por “não constatação de incapacidade” na perícia. Você pode recorrer em até 30 dias ao próprio INSS ou entrar com uma ação na Justiça Federal, onde um médico nomeado pelo juiz faz nova perícia.

Se o seu benefício foi negado ou cortado, um advogado para auxílio-doença pode conferir o laudo e preparar o recurso.

Fontes: Lei 8.213/1991 (artigos 15, 25, 26, 59 a 63 e 118); Decreto 3.048/1999; Emenda Constitucional 103/2019; Portaria Interministerial MTP/MS 22/2022 (lista de doenças que dispensam carência).